Inscription Primo-adhérents – ORCA Jeumont Plongée

Ce formulaire d'inscription s'adresse aux nouveaux arrivants. Vous n'avez pas à le remplir si vous étiez déjà inscrit lors de la saison précédente: Vous serez alors contacté en début de saison pour renouveler votre adhésion.

Vous êtes*:

Votre nom*:

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Date de naissance*:

Adresse*: ( numéro, rue, avenue, impasse, et/ou appartement):

(adresse suite):

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N° de téléphone*:

Profession*:

Votre e-mail*:

Catégorie en plongée*:

Si vous avez déjà eu une licence FFESSM, indiquez en ici le numéro:

Il vous sera demandé de nous fournir un certificat médical, dans l'idéal établi sur le formulaire type de la FFESSM disponible ici. Dans la plupart des cas, le certificat médical peut être délivré par votre généraliste, mais le recours à un médecin fédéral peut être nécessaire. N'hésitez donc pas à nous demander conseil avant de prendre rendez-vous.
DANS TOUT LES CAS, ASSUREZ VOUS D'EN CONSERVER UNE COPIE

PJ éventuelle (cert. médical en PDF)

L'adhésion au club Orca implique l'adhésion pleine et entière à son règlement intérieur. Celui -ci est disponible sous le lien suivant.

Merci de confirmer en cochant la case ci après que:
-vous avez pris connaissance du règlement intérieur du club
-vous déléguez à ses moniteurs la responsabilité de faire appel aux services de secours en cas d’accident impliquant votre enfant.

Vous pouvez souscrire une assurance individuelle dont les détails figurent sur ce site. Il vous suffit de le préciser en commentaire.

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